Alla Commissione Elettorale Comunale
							     del Comune di CASALBELTRAME

OGGETTO:	Domanda di cancellazione dall'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di
                    seggio elettorale(1).

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________
residente a _______________________________________ in via _____________________________________,
iscritt___ nell'albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120, avendo svolto le funzioni di scrutatore in precedenti consultazioni, chiede di essere cancellat___ dall'albo medesimo per il seguente motivo(2) ________________________________
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	A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: ____________________________________
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CASALBELTRAME , lì ______________________
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FIRMA

(1) La domanda va presentata entro dicembre.
(2) Deve trattarsi di grave motivo (comma 3 - art. 5 - legge n. 95/1989 e successive modificazioni).