Al Signor Sindaco
							     del Comune di Casalbeltrame

OGGETTO: Domanda di inserimento nell'unico albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________
residente a __________________________ in via _________________________________________________,
essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit___ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
1.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali di codesto Comune
2.	di esercitare la professione di ___________________________________________________________
       ovvero 
         di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________________.
3.	di essere in possesso del seguente titolo di studio _____________________________ conseguito il __________________presso ___________________________________
4.	di non appartenere ad una delle categorie elencate all’articolo 38 del T.U. 361/57  per  la elezione della Camera dei Deputati e all’articolo 23 del T.U.  570/1960  per la elezione degli organi dell’Amministrazione comunale  (vedi retro).

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo.

CASALBELTRAME, lì ______________________
_______________________________
FIRMA

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ________________	             _____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	             _____________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

Art. 38 del D.P.R. n. 361 del 30 marzo 1957 (T.U. delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati)

Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario: 

a)	i dipendenti dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti;
b)	gli appartenenti a Forze armate in servizio;
c)	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
d)	i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
e)	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione. 

Art. 23 del D.P.R. n. 570 del 16 maggio 1960 (T.U. delle leggi per la composizione e la elezione degli organi della amministrazioni comunali) 

Sono esclusi dalle funzioni di presidente di ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:

a)	i dipendenti dei Ministeri dell’interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti;
b)	gli appartenenti a Forze armate in servizio;
c)	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari e i medici condotti;
d)	i segretari comunali ed i dipendenti dei comuni, addetti o comandati a presta re servizio presso gli uffici elettorali comunali;
e)	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.