Marca
da
bollo

                                            			Al Signor Sindaco del Comune di 
CASALBELTRAME

OGGETTO:  Richiesta di cancellazione dal registro per la cremazione.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________ il _________________________ cittadino/a italiano/a residente a _____________________________________________________________  Via _____________________________________________________________________ n. ____________ tel. __________________ e-mail _________________________ PEC ______________________________
avendo presentato in data _______________________, richiesta di iscrizione nel registro per la cremazione, ai sensi dell’art. 2, comma 2-ter, legge regionale Piemonte 31 ottobre 2007, n. 20,
C H I E D E 
[_] 	di essere cancellato/a dal suddetto registro per la cremazione;
[_] 	il ritiro dell’atto contenente la volontà di essere cremato, redatto secondo le forme prescritte dall’articolo 602 del Codice civile, consegnato presso codesto Comune e di essere, conseguentemente, cancellato/a in maniera definitiva da detto registro per la cremazione;
[_] 	___________________________________________________________________________________.

Data _____________________                                        
Firma del/la richiedente (per esteso e leggibile) 
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)