Marca
da 
bollo

           Al Signor Sindaco del Comune di
CASALBELTRAME

OGGETTO:	Richiesta di iscrizione nel registro per la cremazione.

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________ il _________________________ cittadino/a italiano/a residente a __________________________________________________________  Via ______________________________________________________________________ n. ___________ tel. _________________ e-mail ____________________________ PEC ____________________________
C H I E D E
di essere iscritto/a nel registro per la cremazione, previsto dall’art. 2, comma 2-ter della legge regionale Piemonte 31 ottobre 2007, n. 20
A tal fine [_] allega [_] non allega l’atto contenente la propria volontà di essere cremato, redatto mediante:
[_] dichiarazione personale;
[_] disposizione testamentaria, ai sensi dall’art. 602 del codice civile;
[_] iscrizione ad associazione favorevole alla cremazione dei propri associati.
(solo se voluto) 
- Nonché che le mie ceneri siano tumulate – interrate – disperse – affidate (indicare luogo e persone) - Di nominare quale proprio esecutore testamentario per questo il/la sig./sig.ra: ________________________________________nato/a a__________________________ Il___________________________residente a____________________________________ Via____________________________________________________n._________________ ____________________________________ _________________________________
Data _____________________                                        
                                                                      Firma del/la richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)