AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
CASALBELTRAME

OGGETTO:  RICHIESTA DI DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE.

___l___ sottoscritt___  _______________________________________________________________________
nat___ in ________________________________________________________ il ________________________
residente in via ___________________________________________________________________ n. ________,
elettore/elettrice iscritt___ nelle liste di questo Comune, avendo
q  deteriorato
q  esaurito gli spazi per l’apposizione del timbro
q  smarrito
q  avuto sottratta (furto)
la propria tessera elettorale, chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.
Allo scopo unisce alla presente:
q  la tessera deteriorata
q  la tessera esaurita
      ovvero
q  la denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza

Data ________________________
__________________________________
       Firma